L’acupuncture pour soulager les nausées et vomissements durant la grossesse
Nausées et vomissement durant la grossesse?
Environ 85%[1] ou 50 à 90%[2] des femmes (selon les études) souffrent de nausées, voire de vomissements durant leur grossesse. On parle de nausées gravidiques, du latin « gravis », qui veut dire « lourd » ou « enceinte ». Ces troubles débutent généralement à la 6e semaine de grossesse, atteignent un pic à la 9e semaine, puis se résorbent autour de la 12e semaine et dépassent rarement la 14e semaine[3].
La forme la plus sévère de cette affection est appelée hyperemesis gravidarum ou hyperémèse gravidique et ne touche que 1% des femmes enceintes.
Origine des vomissements durant la grossesse
L’origine des nausées et vomissements gravidiques est multifactorielle[4]. Peuvent être en cause :
- Les gènes : les femmes dont la mère a eu des vomissements sévères risquent en effet davantage de souffrir de vomissements gravidiques.
- Un pic d’hCG (hormone gonadotropine humaine, produite lors de la grossesse et qui a une activité TSH-like), qui coïncide avec le pic des symptômes[5] ;
- Une hyperthyroïdie passagère (chez 60% des femmes enceintes souffrant de vomissements) et des fluctuations thyroïdiennes[6] ;
- Une augmentation des concentrations de progestérone, ACTH, leptine et des taux plasmatiques d’oestrogènes ;
- Des facteurs psycho-sociaux : stress, troubles du comportement alimentaire, problèmes relationnels avec le conjoint ou l’entourage, voire d’éventuels facteurs ethniques[7] ;
- Un relâchement du SIO (sphincter inférieur de l’œsophage) dû à la progestérone ;
- La bactérie Helicobacter Pylori (qui infecterait la muqueuse gastrique)[8].
L’hyperémèse gravidique
L’hyperémèse gravidique, forme grave des nausées et vomissements de la femme enceinte (0,3 à 2% d’incidence[9]), associe diverses caractéristiques :
- Des vomissements incoercibles ;
- une hypersialorrhée ou ptyalisme (sécrétion surabondante de salive) avec impossibilité d’avaler la salive et crachats ;
- une perte de poids de > 5% du poids pré-gestationnel ;
- une déshydratation ;
- une perturbation hydro-électrolytique (perturbation des rapports entre les différents électrolytes – sodium, potassium, chlore, calcium, magnésium, phosphore… – et l’eau contenus dans l’ organisme) ;
L’hyperémèse gravidique a une morbidité maternelle et/ou foetale non négligeable : l’encéphalopathie de Wernicke (carence en B1), qui peut entraîner handicap neurologique de l’enfant ; la rupture oesophagienne ; le pneumothorax ; la nécrose tubulaire aiguë[10]. L’hyperémèse peut ainsi impliquer des conséquences en matière de santé publique[11].
Or, un traitement, instauré précocement pour lutter contre les nausées et vomissements dès leur apparition, peut notamment contribuer à éviter une forme sévère[12].
Diagnostic des nausées et vomissements gravidiques et de l’hyperémèse
Il convient d’abord d’effectuer un diagnostic différentiel, c’est-à-dire d’éliminer les pathologies que leurs symptômes pourraient amener à confondre avec les nausées/vomissements gravidiques[13] :
- troubles gastro-intestinaux : gastrite, ulcère gastro-duodénal, hépatite, pancréatite, appendicite… ;
- troubles neurologiques (migraines…) ;
- infection urinaire ;
- affections ORL (et toute autre cause susceptible d’entraîner des vertiges) ;
- traitements médicamenteux (opioïdes, fer…) ;
- troubles métaboliques et endocriniens (hypercalcémie, maladie d’Addison, thyrotoxicose…) ;
- troubles psychiatriques (en particulier les perturbations du comportement alimentaire) ;
- pathologie gravidique sous-jacente : grossesse môlaire (le placenta se développe de façon anormale car il n’y a pas d’embryon viable ou fécondation d’un ovule anucléé par des spermatozoïdes haploïdes), pré-éclampsie (pathologie qui apparaît dans la deuxième moitié de la grossesse et se traduit par une hypertension artérielle et un excès de protéines dans les urines)
Pour diagnostiquer des nausées/vomissements gravidiques ou une hyperémèse, il s’agit par ailleurs de procéder à un examen clinique complet :
- rechercher des signes cliniques de déshydratation ;
- prendre la pression artérielle, le pouls ;
- pratiquer l’examen par BU (bandelette urinaire) à la recherche de cétonurie (présence de corps cétoniques dans l’urine, conséquence de l’acidocétose lors du diabète ou d’un jeûne prolongé, jusqu’à excéder les capacités d’élimination) ;
- prendre la température ;
- rechercher des signes d’hypokaliémie, d’hyper- ou d’hypocalcémie, de thyrotoxicose (hyperthyroïdie) ;
- prendre le poids (et ensuite régulièrement, pour faire un calcul de la perte).
En cas de symptômes probables d’une hyperémèse, c’est-à-dire si les nausées et vomissements sont importants (avec incapacité de boire >500 ml/24h)[14], il faut pratiquer un bilan biologique :
- NFS (numération de formule sanguine) ;
- Ionogramme sanguin ;
- Urémie, créatininémie ;
- Bilan hépatique ;
- Calcémie, phosphorémie ;
- TSH – T4 ;
- Glycémie ;
- Ionogramme urinaire sur échantillon ;
- Cétonurie ;
- Lipasémie.
Biologie de l’hyperémèse gravidique : augmentation de la créatinine, de l’urée, de l’hématocrite et de la densité urinaire ; hyponatrémie, hypokaliémie, alcalose métabolique[15] et pré-albumine abaissée[16]. On retrouve également fréquemment une perturbation des tests hépatiques et pancréatiques[17] et souvent une hyperthyroïdie.
Récapitulatif :
Sang
- Baisse du sodium, du potassium, du chlore, du glucose sanguin, des protéines sériques, du TSH ;
- Hausse de l’hématocrite, de l’hémoglobine, de la créatinine, de l’urée, des transaminases (au-dessus de 200 U/l), de la bilirubine, de T4, du calcium (lien d’hyperparathyroïdie).
Urines
- Hausse des corps cétoniques, de la densité urinaire, des protéines, de l’urobilinogène (métabolite incolore résultant de la réduction de la bilirubine par les bactéries de la flore intestinale).
En cas de vomissements persistants (au-delà de la 9e semaine), il faut surveiller le poids chaque jour, mesurer régulièrement la fréquence cardiaque, vérifier la pression artérielle[18], voire pratiquer une échographie abdominale pour exclure une autre cause (lithiase vésiculaire, appendicite, pancréatite, etc.).
Traitement de la nausée et des vomissements
Si les nausées sont modérées (la patiente est capable de boire > 500 ml/24h)[19] :
- Encourager les apports hydriques ;
- Fractionner les repas en évitant les plats épicés, gras ou forts ;
- Eviter les aliments qui provoquent les nausées ;
- L’HAS estime que le gingembre en gélules pourrait être bénéfique[20].
En cas de gêne plus importante :
- Prendre de la vitamine B6 (pyridoxine) ;
- Prendre des antiémétiques :
- Doxylamine (DONORMYL) 15 mg, 1 comprimé le soir ;
- un antagoniste des récepteurs de la dopamine comme métoclopramide (PRIMPERAN) 10mg 1 x3/j (suppositoires ou comprimés) ;
- Eventuellement + Vit B1 100 mg/j + Vit B6 25 mg/j pendant 1 semaine ;
- La combinaison doxylamine/pyridoxine (B6) est souvent évoquée par la littérature scientifique ;
- Selon l’HAS : « les antihistaminiques sont une alternative possible (prométhazine, phénergan, prochlorpérazine, métoclopramide) »[21] ;
- Sont parfois recommandés les antagonistes des récepteurs de la sérotonine 5-hydroxytryptamine type 3 (ondansétron).
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224 Avenue du Maine Paris, 14èmeSoulager par l’acupuncture les vomissements et nausées de la grossesse
A côté des méthodes médicamenteuses et des conseils alimentaires, l’HAS recommande également l’acupuncture et l’acupressure. Des études existent depuis déjà longtemps sur les bénéfices de l’acupuncture en cas de nausées et vomissements gravidiques, mais ce n’est pas encore une indication suffisamment connue de l’acupuncture.L’acupressure est évoquée par l’HAS parce qu’elle peut éventuellement, après formation, être pratiquée par les patientes. Il s’agit surtout du point P6 (point Neiguan), situé à trois doigts en amont du poignet, et qui permettrait un soulagement sensible[22].
Quant à l’acupuncture proprement dite, on trouve de nombreux points de puncture dans la littérature, mais certains reviennent régulièrement :
- Les points à puncturer en tous les cas seraient[23] : 6MC, 12VC, 36E.
- En cas de plénitude chaleur : 44E ;
- En l’absence de signes de chaleur, mais en présence d’humidité glaires : 40E ;
- En cas de syndrome foie : 3F.
Une étude[24] évalue un traitement de 7 jours (séance une fois par jour, 5 à 10 minutes) :
- Moxibustion 6Rte, 4VC, 36E (si vide Rate) ;
- 3F (si dysharmonie Foie-Estomac).
Une autre étude propose un traitement de 4 séances sur 2 semaines : 6MC (neiguan), 12VC (zhongwan), 36E (zusanli) et acupression au 6MC (SeaBand)[25].
Apports de l’acupuncture :
De nombreuses études comparant les effets de l’acupuncture par rapport aux effets d’une acupuncture factice ou d’une absence d’acupuncture ou d’un traitement médicamenteux mettent en évidence un soulagement plus précoce grâce à l’acupuncture[26].
La prise d’un traitement associant métoclopramide (perfusions de 20mg/ 500 ml en 60 minutes, 4 perfusions, 2 fois par semaine sur deux semaines) et vitamine B12 (30mg/j) a montré un avantage comparatif de l’acupuncture quant à la possibilité de reprendre ou de continuer à mener ses activités quotidiennes[27].
Un travail de fin d’étude réalisé par trois sages-femmes sur l’intérêt de l’acupuncture en cas de nausées/vomissements gravidiques conclut que les différentes études qu’elles ont analysées « ont montré une diminution des symptômes de nausées et de vomissements suite au traitement d’acupuncture ou d’acupressure »[28]. En outre, elles soulignent qu’aucun effet secondaire à un traitement d’acupuncture ou d’acupressure « n’a été trouvé concernant les issues de la grossesse et le devenir du fœtus »[29].
Enfin, il apparaîtrait que l’acupuncture aurait également des répercussions positives sur l’état psychologique et le bien-être des femmes enceintes.
Dr. Nguyen Phuong Vinh.
[1] C. McParlin, A. O’Donnell, S.C. Robson et al. « Treatments for Hyperhemesis Gravidarum and Nausea and Vomiting in Pregnancy: A Systematic Review. », JAMA 2016; 316, p. 1392‑401.
[2] Jacky Nizard et Laura Dumitru, révision Elsa Cesario et Marc Dommergues, « Nausées et vomissements gravidiques », août 2012, GH Pitié Salpêtrière.
[3] N. Bürki, R. Meier, « Nausées, vomissements et hyperémèse gravidique », Forum Med Suisse, 2010; 10, p. 242‑6.
[4] Jacky Nizard et Laura Dumitru, révision Elsa Cesario et Marc Dommergues, « Nausées et vomissements gravidiques », août 2012, GH Pitié Salpêtrière.
[5] American College of Obstetricians and Gynecologists, « Nausea and Vomiting of Pregnancy », ACOG Practice Bulletin n°189, Obstet Gynecol, 2018, 131, p. 15‑30.
[6] M. F. Verberg, D.J. Gillott N., Al-Fardan et al. « Hyperemesis gravidarum, a literature review », Hum Reprod Update, 2005, 11, p. 527‑39.
[7] Lee N, Saha S. « Nausea and Vomiting of Pregnancy », Gastroenterol Clin North Am, 2011, 40, p. 309‑34.
[8] T. Bagis, Y. Gumurdulu, F. Kayaselcuk et al., « Endoscopy in hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori infection. », Int J Gynaecol Obstet, 2002, 79, p. 105‑9.
[9] T. M. Goodwin, « Hyperemesis gravidarum », Obstet Gynecol Clin North Am, 2008, 35, p. 401‑17.
[10] Di Gangi S, Gizzo S, Patrelli TS, et al. « Wernicke’s encephalopathy complicating hyperemesis gravidarum: from the background to the present.”, J Matern Fetal Neonatal Med 2012;25:1499‑504.
[11] Verberg MF, Gillott DJ, Al-Fardan N, et al. „Hyperemesis gravidarum, a literature review ». Hum Reprod Update, 2005;11:527‑39.
[12] Dr. Sagara Wijayasinghe, Alexandre Bentvelzen, Cécile Guenot et Jeton Murtezi, « Nausées et vomissements chez la femme enceinte », Rev Med Suisse, 2018 ; 14, p. 1397-1400.
[13] Jacky Nizard et Laura Dumitru, révision Elsa Cesario et Marc Dommergues, « Nausées et vomissements gravidiques », août 2012, GH Pitié Salpêtrière.
[14] Jacky Nizard et Laura Dumitru, révision Elsa Cesario et Marc Dommergues, « Nausées et vomissements gravidiques », août 2012, GH Pitié Salpêtrière.
[15] T. M. Goodwin, « Hyperemesis gravidarum », Obstet Gynecol Clin North Am, 2008, 35, p. 401‑17.
[16] S.K. Jain, M. Shah, L. Ransonet et al. « Maternal and neonatal plasma transthyretin (prealbumin) concentrations and birth weight of newborn infants. », Biol Neonate, 1995, 68, p. 10‑4.
[17] M.S. Fejzo, S.A. Ingles, M. Wilson et al., « High prevalence of severe nausea and vomiting of pregnancy and hyperemesis gravidarum among relatives of affected individuals », Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2008, 141, p. 13‑7.
[18] Dr. Sagara Wijayasinghe, Alexandre Bentvelzen, Cécile Guenot et Jeton Murtezi, « Nausées et vomissements chez la femme enceinte », Rev Med Suisse, 2018 ; 14, p. 1397-1400.
[19] Jacky Nizard et Laura Dumitru, révision Elsa Cesario et Marc Dommergues, « Nausées et vomissements gravidiques », août 2012, GH Pitié Salpêtrière.
[20] HAS, « Comment mieux informer les femmes enceintes ? Recommandations pour les Professionnels de Santé », 2005.
[21] HAS, « Comment mieux informer les femmes enceintes ? Recommandations pour les Professionnels de Santé », 2005.
[22] HAS, « Comment mieux informer les femmes enceintes ? Recommandations pour les Professionnels de Santé », 2005.
[23] Voir Chen Jirui et al, « Vomiting during pregnancy (Ren Shen ou Tu) », Acupuncture case histories from China, Eastland Press, Seattle, 1988, p. 276-277 ; voir aussi J.W. Dundee et al, « P6 Acupressure reduces morning sickness », Journal of the royal society of medicine, 1988, 81 (8), p. 456-457.
[24] Y. Fan, « Observation on the therapeutic effect of moxibustion for treatment of pregnant vomiting », World J Acupuncture Moxibustion, 1995, 5, p. 31-3.
[25] I. Neri, G. Allais, P. Schiapparelli, I. Blasi, C. Benedetto, F. Facchinetti, « Acupuncture versus pharmacological approach to reduce hyperemesis gravidarum discomfort. », Minerva Ginecol, 2005, 57 (4), p. 471-5.
[26] C.A. Smith, C.A. Crowther, J. Beilby, « Acupuncture to treat nausea and vomiting in early pregnancy: a randomized controlled trial. », Birth, 2002; 29(1), p. 6-14 ; voir aussi J.-M. Stephan, « L’acupuncture autour de la naissance : bases scientifiques et état des lieux », revue Sage-Femme, 9, 2010, p. 93-9, ici p. 94.
[27] I. Neri, G. Allais, P. Schiapparelli, I. Blasi, C. Benedetto, F. Facchinetti, « Acupuncture versus pharmacological approach to reduce hyperemesis gravidarum discomfort. », Minerva Ginecol, 2005, 57 (4), p. 471-5.
[28] Margerie de Lamberterie, Anne-Gaëlle Pomet et Manon Schaar, Le traitement des nausées et vomissements durant la grossesse par l’acupuncture, quelles perspectives ?, dir. Magali Bonzon, Bachelor of science Hes-So de sage-femme, Haute Ecole de Santé de Vaud, 2015.
[29] Margerie de Lamberterie, Anne-Gaëlle Pomet et Manon Schaar, Le traitement des nausées et vomissements durant la grossesse par l’acupuncture, quelles perspectives ?, dir. Magali Bonzon, Bachelor of science Hes-So de sage-femme, Haute Ecole de Santé de Vaud, 2015.
