Résumé : Beaucoup de patients ignorent que leur médecin généraliste est officiellement habilité à endosser un rôle psychothérapeutique ; pourtant, spontanément, ils se confient souvent à lui et le sollicitent donc sur le plan psychothérapeutique. Lorsque cette relation n’est pas explicitée et clarifiée, il y a alors un risque pour qu’elle soit mal vécue par l’une ou l’autre des parties. 

Le médecin généraliste transformé en assistant social ?

Un article paru dans le Bulletin de l’Académie Nationale de Médecine souligne que les médecins généralistes pratiquent une médecine « autant médicale que psychologique et sociale[1] », mais que cette dernière partie, croissante, est méconnue. L’article ajoute que « Les généralistes lui consacrent beaucoup de temps et souhaiteraient qu’elle soit reconnue et spécifiquement honorée ».

Le Dr. Dedianne cite des propos de patients qui confirment cette orientation : « C’est aussi un assistant social », « il sait me conseiller[2]. » Ces remarques permettent d’attirer l’attention sur un mécanisme délicat de la relation médecin-patient. Les médecins qui entrent avec leurs patients dans une dynamique de soutien psychologique et social, d’où que vienne l’impulsion (du médecin ou du patient), sont susceptibles de vivre une intensification de la relation, avec une montée en puissance des exigences, parfois difficile à réguler.

Définir le rôle psychothérapeutique du généraliste

Le Dr. Dedianne dit que « le médecin généraliste peut être une passerelle vers une prise en charge par un psychothérapeute spécialisé[3] » ; néanmoins, elle relève, à partir d’entretiens, que si les patients souhaitent que le médecin écoute leurs problèmes psychologiques, ils ne veulent pas non plus être forcés sur cette voie. Il s’agit donc pour le médecin d’être attentif à ne pas induire une orientation psychologique dont le patient n’est pas demandeur.

Une étude menée par un groupe de médecins sur les mutations de la médecine générale montre que 80% des patients interrogés voient dans leur généraliste un « conseiller », 40% le voyant comme un « confident » (47% le considèrent comme un « expert »)[4]. Pour plus de la moitié des personnes de cette étude, « les aspects personnels, le vécu relationnel, le vécu affectif et les plaintes psychosomatiques » occupent une place importante dans la consultation chez le généraliste.

En pratique, d’après une vaste enquête sur la dépression en France, les médecins généralistes sont de loin les plus sollicités pour le syndrome dépressif : « Le médecin généraliste est le principal professionnel impliqué : il est présent dans 67 % des parcours de soins, et dans près de la moitié des cas, il est consulté exclusivement.[5] » De fait, le médecin généraliste est habilité à initier une psychothérapie, avec traitement antidépresseur ou non[6]. Il lui est juste recommandé de prendre en compte les préférences du patient et d’orienter vers la consultation d’un psychiatre s’il existe des comorbidités, si le patient ne répond pas au traitement au bout de huit semaines ou s’il souhaite un accompagnement spécialisé[7].

Les patients ignorent les compétences thérapeutiques de leur généraliste

La difficulté d’une psychothérapie dispensée par le médecin généraliste tient au fait que ce « contrat » est parfois passé de façon implicite ; alors que, chez le psychiatre ou le psychologue, le cadre est explicité[8]. Les patients observent certes que le médecin généraliste modifie le cadre classique de la séance pour l’adapter à un épisode de dépression, notamment en ce qui concerne le temps de consultation.

Mais cette capacité du médecin généraliste est souvent une découverte pour les patients, qui ignoraient même que leur généraliste avait le droit de dispenser ce type de soins : « Une patiente avait ‘‘découvert récemment’’ qu’elle pouvait ‘’venir uniquement pour parler’’ parce que le médecin s’était défini comme compétent et avait posé ce cadre clair[9]. »

Clarifier le cadre de la relation psychothérapeutique médecin-patient

Le problème réside justement dans la clarification de ce cadre. Une étude sur les patients qui reçoivent des soins psychothérapeutiques de la part de leur généraliste montre que les patients sont favorables à des adaptations de la consultation à ce nouveau rôle : à une modulation du tarif, par exemple[10]. Cependant, beaucoup de patients perçoivent et décrivent chez leur généraliste une attitude de psychothérapie de soutien sans forcément l’associer clairement à ce principe[11]. Comme si une partie des patients préféraient rester dans une zone un peu floue à ce sujet et redoutaient une explicitation.

Le Dr. Dedianne dit bien, au sujet du patient, que « La demande est exposée plus ou moins clairement et peut servir de masque à une autre demande moins facile à exprimer[12]. » C’est ce masque qu’il s’agit de faire tomber, car la clarification et l’explicitation des relations psychothérapeutiques entre le médecin et son patient sont un enjeu capital pour l’équilibre de leurs relations mutuelles en général. Si le médecin comme le patient savent clairement dans quel processus ils sont engagés ensemble, en toute connaissance de cause, il y a moins de risques que des griefs naissent dans l’une ou l’autre partie : le médecin assumera la responsabilité de la prise en charge thérapeutique, tandis que le patient assumera pleinement, sans fards, son choix de n’avoir pas fait appel à un spécialiste.

Dr. Nguyen Phuong Vinh.

[1] P. Ambroise-Thomas, « Réflexions sur le rôle, les missions et les attentes des médecins généralistes », Bull. Acad. Natle Méd., 2002, 186, n°6, 1103-1109, séance du 25 juin 2002.

[2] Marie-Cécile Dedianne, Attentes et perceptions de la qualité de la relation médecin-malade par les patients en médecine générale : application de la méthode par focus groups, Thèse de Médecine, Université de Grenoble, 2001, p. 53, https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-00784221/document

[3] Marie-Cécile Dedianne, Attentes et perceptions de la qualité de la relation médecin-malade par les patients en médecine générale : application de la méthode par focus groups, Thèse de Médecine, Université de Grenoble, 2001, https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-00784221/document

[4] Dr. Emile Olaya, Etude des mutations de la médecine générale, URML Rhône-Alpes, juillet 2005, file:///Users/phuongvinhnguyen/Downloads/mutations_med_gen.pdf

[5] Christine Chan Chee, François Beck, David Sapinho, Philippe Guilbert, « La dépression en France. Enquête ANADEP 2005 », INPES, 2005.

[6] Delphine Monin, Quelles sont les attentes des patients dans la prise en charge d’un syndrome dépressif majeur en médecine générale ?, Thèse de Médecine, Université Claude Bernard de Lyon, 2014, file:///Users/phuongvinhnguyen/Downloads/THm_2014_MONIN_Delphine.pdf

[7] ANAES, Prise en charge d’un épisode dépressif isolé de l’adulte en ambulatoire, Paris, avril 2002, p. 50, http://www.senon-online.com/Documentation/telechargement/2cycle/moduleD/depression%20adulte%20ambulatoire.pdf

[8] Martin M. Le cadre thérapeutique à l’épreuve de la réalité (Du cadre analytique au pacte). Cahiers de psychologie clinique, 2001/2 no 17, p. 103-­‐120.

[9] Delphine Monin, Quelles sont les attentes des patients dans la prise en charge d’un syndrome dépressif majeur en médecine générale ?, Thèse de Médecine, Université Claude Bernard de Lyon, 2014, file:///Users/phuongvinhnguyen/Downloads/THm_2014_MONIN_Delphine.pdf

[10] M. C. Dedianne et al., « Relation médecin‐malade en soins primaires : qu’attendent les patients ? », La Revue du praticien, tome 17, n°611, avril 2003.

[11] Delphine Monin, Quelles sont les attentes des patients dans la prise en charge d’un syndrome dépressif majeur en médecine générale ?, Thèse de Médecine, Université Claude Bernard de Lyon, 2014, file:///Users/phuongvinhnguyen/Downloads/THm_2014_MONIN_Delphine.pdf

[12] Marie-Cécile Dedianne, Attentes et perceptions de la qualité de la relation médecin-malade par les patients en médecine générale : application de la méthode par focus groups, Thèse de Médecine, Université de Grenoble, 2001, https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-00784221/documentLa relation Médecin / Patient