PUBERTÉ PRÉCOCE ET ENVIRONNEMENT, QUEL LIEN ?
Les mécanismes de la puberté précoce
Depuis les années 1970 environ, l’âge moyen de la puberté ne cesserait d’avancer, chez les filles et les garçons et le taux de puberté précoce serait lui aussi en constante augmentation. On peut se demander si ce phénomène est en lien, direct ou indirect, avec des facteurs environnementaux, de type exposition aux perturbateurs endocriniens ou alimentation.
Qu’est-ce que la puberté précoce ?
On définit la puberté précoce comme l’apparition précoce des caractères sexuels secondaires (pilosité pubienne, seins, augmentation du volume des testicules), c’est-à-dire avant 8 ans chez la fille, avant 9 ans chez le garçon[1].
Normalement, l’âge classique d’apparition des signes secondaires de la puberté est situé à 11 ans +/-2ans pour les filles, à 12 ans +/-2 ans pour les garçons. Plus précisément, pour les filles, l’âge moyen de l’apparition des seins se situe en moyenne à 11 ans (extrêmes 8-13,5 ans), celui de l’apparition de la pilosité pubienne en moyenne à 12 ans (9,5-14 ans), celui des premières menstruations à 13 ans (extrêmes 10,5-16 ans). Pour les garçons, l’âge moyen de l’augmentation du volume testiculaire se situe à 12 ans (extrêmes 10-14 ans), celui de l’apparition de la pilosité pubienne à 13,5 ans (11,5-15,5).
Quand et où note-on cette progression ?
Historiquement, alors que l’âge moyen d’apparition des signes secondaires de la puberté semblait s’être stabilisé vers le milieu du XXe siècle, il aurait recommencé à progresser depuis les années 1970, en particulier chez les filles. Ainsi, alors qu’une enquête de 1980[2] note un âge moyen d’apparition des seins à 11,2 ans, une enquête menée en 1997[3] note cet âge moyen à 9,9 ans, tandis que l’âge moyen d’apparition des règles serait situé à 12,9 ans.
Comme la puberté précoce semble un peu plus notable dans les pays du Nord de l’Europe (Suède, Norvège, etc.), on est tenté de s’interroger sur le rapport entre puberté précoce et niveau socio-économique. De fait, on observe que chez les populations à niveau socio-économique faible, l’âge des premières règles serait retardé d’un an ; par exemple, en Inde, l’âge moyen des premières règles peut être de 13,7 dans les populations d’un niveau socio-économique aisé, mais cet âge passe à 15,4 ans chez les populations de niveau socio-économique très faible[4].
Quels sont les mécanismes ordinaires de la puberté ?
Pour explorer les causes possibles de la puberté précoce, il faut d’abord savoir comment une puberté normale se déroule et quels sont ses mécanismes. On peut dire que l’âge de la puberté est contrôlé par un signal génétique, qui influence le signal hypothalamique et qui déclenche la puberté par activation des neurones dits à GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) ainsi que par activation hypophysaire (sécrétion de gonadotrophines = FSH et LH).
Les neurones à GnRH, essentiels à la puberté, sont contrôlés ou bien directement (neurones à GABA ou à glutamate) ou bien indirectement (par exemple par la protéine leptine). Pendant l’enfance, du fait de la prédominance du GABA (inhibiteur), l’axe hypothalamo-hypophysaire a une activité quasi indétectable et le gonadostat (système d’équilibrage du développement des gonades) est donc au repos. En début de puberté, par l’influence de facteurs génétiques, intrinsèques ou environnementaux, les neurones à glutamate (excitateurs) sont activés, induisant des décharges (avec pulsatilité) de GnRH, d’où une réaction de l’hypophyse et des gonades (et production de FSH, LH).
Examens à effectuer pour identifier une puberté précoce
Le rapport entre l’âge et l’apparence physique, ainsi que la présence des signes sexuels secondaires sont bien sûr de premiers indices essentiels. Mais, pour identifier une puberté précoce, plusieurs examens sont ensuite incontournables.
Pour les deux sexes, la réalisation d’un test LHRH permet de mettre en évidence une activité gonadotrope ou non : on injecte 100mcg de Stimul LH, puis on effectue des prélèvements de LH et FSH aux temps 0, 15, 30, 45 et 60 mn.
Le dosage des stéroïdes sexuels est également possible : pour les garçons, il faut identifier si le taux de testostérone est >50ng/ml (le matin vers 8h) ; pour les filles, il faut mesurer si le taux d’oestradiol est >40pg/ml (vers 12h-14h).
En outre, une IRM est indispensable pour évaluer la hauteur et le volume de l’hypophyse, souvent en hyperplasie (augmentation du volume) et bombée en cas de puberté précoce. Cela permet aussi d’écarter risque de syndrome tumoral.
Enfin, pour la fille, il faut en première intention pratiquer une échographie pelvienne, car, lorsqu’il y a sécrétion d’oestrogènes, la longueur et la forme de l’utérus augmentent. Il s’agit aussi d’écarter une puberté précoce d’origine périphérique (kyste ovarien, syndrome de masse ovarienne).
Distinguer les deux types de puberté précoce
Par facilité, on parle souvent de puberté précoce sans autres précisions, alors qu’il existe différents types de puberté précoce et que tous ne sont pas en augmentation dans la population. Il existe en effet deux grands groupes de causes de puberté précoce[5], qui n’ont pas les mêmes conséquences :
– La puberté précoce centrale : réactivation prématurée de l’axe hypothalamo-hypophyse-gonades, apparition précoce des caractères sexuels secondaires, avec accélération de la vitesse de croissance et avance d’âge osseux, valeurs élevées de stéroïdes sexuels, test LHRH = LH>5 et LH/FSH>1 ;
– La puberté précoce périphérique ou pseudo-puberté : indépendante de l’axe hypothamalo-hypophysaire, avec également apparition précoce de caractères sexuels secondaires, accélération de la vitesse de croissance et avance d’âge osseux, valeurs élevées de stéroïdes sexuels, mais les test LHRH = LH et FSH sont plats.
La puberté précoce centrale est la plus fréquente, en particulier chez les filles, généralement avec une cause idiopathique (sans lien avec une autre maladie ou dont on n’a pu attribuer la cause).
Les deux types de puberté ont un certain nombre de causes possibles :
Les facteurs environnementaux susceptibles de jouer un rôle dans la puberté précoce
C’est dans les cas de puberté précoce centrale et idiopathique que l’influence de facteurs environnementaux est à explorer. Des facteurs environnementaux comme les apports nutritionnels, la régularité du rythme nuit-jour, le stress ou les phyto-estrogènes, modulent en effet le signal hypothalamique, indépendamment du signal génétique, agissant sur le gonadostat via la production de facteurs stimulateurs périphériques (leptine, ghreline, IGF1).
Les perturbateurs endocriniens
Une récente étude américaine[6] a mis en évidence le rôle potentiel des phtalates, des parabènes et des phénols (contenus dans les produits d’hygiène et les cosmétiques) dans le développement pubertaire des animaux.
Les substances en question sont notamment :
– Les phtalates : le di-éthyle phtalate (utilisé comme parfum dans les shampoings, savons, déodorants), le phtalate de dibutyle et le diisobutyle phtalate (vernis à ongle) auraient des effets anti-andro-géniques et entraîneraient des retards pubertaires chez le rat mâle ;
– Les parabènes : le méthylparabène et le propylparabène (conservateurs dans produits cosmétiques) ont une faible activité oestrogénique et modifieraient le timing de la puberté chez le rat femelle ;
– Les phénols : le triclosan (antibactérien) a une activité oestrogénique, il perturberait les sécrétions de FSH, LH, testostérone et le timing pubertaire du rat femelle ; la benzophénone-3 (filtre ultra-violet) a une activité oestrogénique faible.
Certes, il s’agit d’études menées sur des rongeurs, mais il apparaît aussi que plus de 96% des femmes participant à la NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) ont des taux détectables (dans les urines) de phtalates : 90% présentent l’un des parabènes évoqués, 75% du triclosan et 97% de la benzophénone-3.
Une étude (Center for Environmental Research and Children’s Health, Berkeley) ayant examiné tous les 9 mois, entre 9 ans et 13 ans, 338 enfants, a montré que le doublement du taux urinaire de mono-éthyl phtalate chez la mère est associé à un avancement de l’âge de la pilosité pubienne de 1,3 mois, tandis que chaque doublement du taux de triclosan est associé à une avancée des premières règles de 0,7 mois. La mesure du taux urinaire des perturbateurs endocriniens chez les filles elles-mêmes montre que chaque doublement du taux de méthylparabène est associé à une avancée de l’âge du développement des seins de 1,1 mois, à une avancée de l’apparition des poils pubiens de 1,5 mois et des premières règles de 0,9 mois, tandis qu’un doublement du taux de 2,5-dichlorophénol retarde l’apparition des poils pubiens de 1 mois. Des modifications qui peuvent apparaître faibles, mais qui sont déjà significatives d’un impact sensible.
Il n’y aurait pas de modification du timing de la puberté des garçons en lien avec les perturbateurs endocriniens urinaires maternels ; mais chaque doublement du taux urinaire de propylparabène chez le garçon en période pré-pubertaire est lié à une avancée de l’augmentation du volume des testicules de 1 mois[7].
Contactez-nous au 01 45 25 35 14
Écrivez-nous
224 Avenue du Maine Paris, 14ème
Contactez-nous au 01 45 25 35 14
Écrivez-nous
224 Avenue du Maine Paris, 14èmeLe rôle de l’alimentation
Si des éléments contenus dans les cosmétiques peuvent avoir un rôle sur les caractères secondaires de la puberté, il n’est pas étonnant que des éléments contenus dans notre alimentation soient également susceptibles d’influencer l’âge de survenue de la puberté.
Des chercheurs de l’université du Michigan[8] suivant 456 jeunes filles colombiennes pendant 6 ans ont montré que la consommation de viande rouge était inversement associée à l’âge des premières règles. Les filles mangeant le plus de viande rouge avaient leurs règles 5 mois plus tôt ; un phénomène significatif, car on connaît peu de facteurs alimentaires qui influencent le moment de la puberté. Des apports plus importants en poissons gras étaient aussi associés à une puberté plus tardive.
Une plus grande consommation de boissons non-alcoolisées contenant de la caféine (par influence sur la sécrétion de glucocorticoïdes ou par induction d’une résistance à l’insuline) est associée à un risque augmenté (de 47% pour chaque boisson quotidienne supplémentaire) de premières règles précoces.
La consommation de boissons sucrées artificiellement augmenterait également le risque de puberté précoce[9]. Des chercheurs de l’école de Médecine Mount Sinai (New York) ont suivi 1 151 petites filles de 6 à 8 ans. Des phénols, des phtalates et des phytoestrogènes ont été détectés dans la plupart des échantillons d’urines. De hauts niveaux ont été associés à une puberté précoce. 22% des fillettes avaient des poils pubiens, 30% un développement des seins. Or, une des conséquences possibles est une augmentation du risque de cancer du sein à l’âge adulte[10].
Des chercheurs sud-coréens ont comparé 110 fillettes de 7-10 ans, dont 35 avaient une puberté précoce. Elles avaient une concentration de vitamine D plus faible et 44% des filles en puberté précoce avaient même une déficience sévère en vitamine D (<10ng/ml), contre 21% dans le groupe témoin. La vitamine D pourrait donc inhiber la puberté en ralentissant les activités neuronales à GnRH du cerveau[11].
Obésité et puberté précoce
Toujours en lien avec la question de l’alimentation, on aurait remarqué une tendance potentielle au surpoids chez les enfants qui connaissent une puberté précoce. Le lien entre masse adipeuse et puberté précoce se ferait par la leptine, parfois dite « hormone de satiété » et secrétée par le tissu adipeux.
On a en effet dit que la leptine pouvait avoir un rôle indirect sur les neurones à GnRH. On considère aujourd’hui que, a minima, la leptine jouerait le rôle de porte d’entrée vers la puberté, signalant que le corps dispose des combustibles métaboliques nécessaires. Ainsi, si la masse adipeuse et le taux de leptine sont faibles, la sécrétion de GnRH est inhibée, d’où les aménorrhées ou retards pubertaires en cas de malnutrition. On peut donc faire l’hypothèse qu’une nette augmentation de l’indice de masse corporelle (IMC) moyen provoque une élévation précoce du taux de leptine, lequel enverrait en quelque sorte un faux « feu vert » à l’organisme.
Onze études regroupant en tout 4841 enfants ont été scrutées[12]. Chez les garçons, il ne semble pas y avoir de données indiquant un lien entre obésité et puberté précoce. Par rapport au groupe de filles au poids normal, le groupe obèse comptait davantage de filles ayant eu leurs premières règles, mais on n’a pas observé de différences entre les groupes quant à l’âge des premières règles ; le nombre de filles en puberté précoce était en revanche significativement plus élevé dans le groupe obèse.
La puberté précoce est donc un problème complexe, qui reste encore largement à explorer, mais dont les implications sont multiples, bien au-delà d’une simple précocité des signes secondaires de la puberté. Par exemple, il conviendrait de s’interroger sur le lien psychosomatique entre puberté et état psychique. En effet, on a observé un risque nettement plus important de puberté précoce chez enfants adoptés (surtout chez les filles, puisque 50% sont concernées), en particulier en cas d’adoption tardive (après 5 ans).
Traitements
Comme la principale conséquence d’une puberté précoce est la petite taille à l’âge adulte, il importe de traiter la puberté précoce. Avant les années 1980, on utilisait des progestatifs. Depuis les années 1980, on utilise des analogues de GnRH ; en France, la tryptoréline ou la leuproréline, par injections intra-musculaire ou voie sous-cutanée. Le traitement s’étend sur une durée moyenne de 3,6 ans, mais peut durer jusqu’à 6 ans. Ce type de traitement bloque le développement pubertaire, limite l’avance de l’âge osseux, normalise la vitesse de croissance. L’activité gonadotrope reprend quelques mois après l’arrêt du traitement. L’espérance de taille définitive est alors largement améliorée. La tolérance générale est bonne (éventuels maux de tête, rares signes digestifs, souvent transitoires), la tolérance locale satisfaisante (douleur à l’injection, parfois érythème si injection sous-cutanée).
La masse grasse peut augmenter au cours du traitement (on remarque une augmentation de l’appétit), ce qui est pénible s’il y a déjà surcharge pondérale, mais elle diminue généralement et se stabilise dans les années qui suivent la fin du traitement. Pour les filles, les premières règles surviennent généralement 1 an après l’arrêt du traitement[13]. Cependant, certaines conséquences hypothétiques de la puberté précoce demeurent. On estime ainsi que l’incidence d’un SOPK pourrait être nettement augmentée, mais ce phénomène demande à être confirmé[14].
Acupuncture et nutrition
Vu le lien probable entre acupuncture et obésité, il convient naturellement que les jeunes patients adoptent une alimentation équilibrée dès lors qu’une puberté précoce a été détectée. Mais, outre les traitements par analogues de GnRH, une piste de traitement complémentaire, encore en pleine exploration, mais très prometteuse, peut être envisagée. Il s’agit des bénéfices que permettrait l’acupuncture.
De nombreuses études ont montré l’intérêt et les bénéfices de l’acupuncture pour la régulation de la fonction hypophysaire (or, l’hypersécrétion hypophysaire aurait un lien avec la puberté précoce)[15]. Une récente étude (2015) montre ainsi que les points Shenshu (V23), Ganshu (V18), Qimen (F14), Jingmen (VB25), Riyue (VB24), Zangmen (F13), Dazui (VG14) et la région de la conque auriculaire (ACR) seraient des points spécifiques efficaces pour la régulation de la fonction hypothalamus-hypophyso-surrénalien[16].
Une autre étude a trouvé que l’axe HPG (hypothalamo-pituito-gonadique), qui implique donc les sécrétions de GnRH, LH et FSH, pouvait être régulé chez les rats par l’électro-acupuncture durant la puberté. Cette étude s’intéresse notamment au rôle du neuropeptide Y (NPY), un important régulateur de l’axe HPG. Or, l’électro-acupuncture régulerait non seulement l’expression de GnRH mais également celle de NPY dans l’hypothalamus au début de la puberté des rats[17].
Au vu de ces quelques études, il semble clair que l’usage de l’acupuncture pour les jeunes patients souffrant de puberté précoce devrait davantage attirer l’attention des praticiens.
Si le phénomène de la puberté précoce continue de se développer, il conviendrait en tous les cas que les médecins puissent proposer une approche complète du problème, pour gérer sa résorption et ses conséquences de la manière la plus efficace, mais aussi la plus respectueuse possible pour le corps du patient.
Dr. Nguyen Phuong Vinh.
[1] Sophie Pienkowski et Sophie Grandjean, « La puberté avant l’âge – Nouveaux aspects », Unité d’Endocrinologie et Gynécologie Médicale – Hôpital des Enfants – Toulouse., http://www.medecine.ups-tlse.fr/desc/fichiers/Puberte%20precoce.pdf
[2] Voir P.A. Lee, « Normal ages of pubertal events among American males and females », J Adolesc Health Care, sep 1980, 1(1), p. 26-29.
[3] Voir M.E. Herman-Giddens et al, « Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from the Pediatric Research in Office Settings network. », Pediatrics, avril 1997, 99(4), p. 505-512.
[4] Voir A-S. Parent et al, « The Timing of Normal Puberty and the Age Limits of Sexual Precocity: Variations around the World, Secular Trends, and Changes after Migration », Endocrine Reviews, 24(5), 2003, p. 668-693.
[5] « Puberté normale et pathologique », Campus de P2diatrie – Collège National des P2diatres Universitaires, Université médicale virtuelle francophone, http://campus.cerimes.fr/media/campus/deploiement/pediatrie/enseignement/puberte_normale/site/html/2.html
[6] Dr. Catherine Vicariot (20 février 2019), d’après KG Harley et KP Berger et al, « Association of phthalates, parabens and phenols found in personal care products with pubertal timing in girls and boys », Human Reproduction, 2019, 34, p. 109-117.
[7] Dr. Catherine Vicariot (20 février 2019), d’après KG Harley et KP Berger et al, « Association of phthalates, parabens and phenols found in personal care products with pubertal timing in girls and boys », Human Reproduction, 2019, 34, p. 109-117.
[8] Jansen EC, Marín C, Mora-Plazas M, Villamor E., « Higher Childhood Red Meat Intake Frequency Is Associated with Earlier Age at Menarche ». J Nutr., 9 mars 2016.
[9] Mueller NT, Jacobs DR Jr, MacLehose RF, Demerath EW, Kelly SP, Dreyfus JG, Pereira MA., « Consumption of caffeinated and artificially sweetened soft drinks is associated with risk of early menarche ». Am J Clin Nutr., 15 juillet 2015.
[10] Wolff MS, Teitelbaum SL, Pinney SM, Windham G, Liao L, Biro F, Kushi LH, Erdmann C, Hiatt RA, Rybak ME, Calafat AM, « Breast Cancer and Environment Research Centers; Investigation of Relationships between Urinary Biomarkers of Phytoestrogens, Phthalates, and Phenols and Pubertal Stages in Girls », Environ Health Perspect, 22 mars 2010.
[11] Min Sun Kim, Seong Kyu Han and Dae-Yeol Lee, « The effects of vitamin D on the early pubertal onset and the gonadotropin-releasing hormone (GnRH) neuronal activities », Endocr Rev, Vol. 34.
[12] Wenyan Li, Qin Liu et al, « Association between Obesity and Puberty Timing : a systematic Review and Meta-Analysis », Int J Environ Res Public Health, octobre 2017, 14(10), 1266.
[13] Voir P. J-P. Salles et P. Maïthé Tauber, « La puberté précoce – Diagnostic, traitement, suivi », Centre hospitalier universitaire de Toulouse, 2003, mise à jour en 2008, https://www.chu-toulouse.fr/IMG/pdf/PubertePrecoce403021_-_HE-08.pdf
[14]Ibanez L, de Zegher F, Potau N. Anovulation after precocious pubarche: early markers and time course in adolescence. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 2691-5.
[15] Voir Shao-Jun Wang, Jiao-Jiao Zhang et Li-Li Qie, « Acupuncture Relieves the Excessive Escitation of Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Cortex Axis Function and Correlates with the Regulatory Mechanism of GR, CHR, and ACRHR », Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, vol. 2014.
[16] Voir Sha-jun Wang, Jiao-jiao Zhang et al, « Acupoint specificity on acupuncture regulation of hypothalamic-pituitary-adrenal cortex axis function », BMC Complement Altern Med, 15 :87, 2015.
[17] Z. Zhaohui, Z. Jingzhu, D. Guipeng et al., “Role of neuropeptide Y in regulating hypothalamus-pituitary-gonad axis in the rats treated with electro-acupuncture,” Neuropeptides, vol. 46, no. 3, pp. 133–139, 2012.
