Résumé

Le Vertige Paroxystique Positionnel Bénin (VPPB) est la cause la plus fréquente de vertiges périphériques, affectant significativement la qualité de vie des patients. Bien que les manœuvres de repositionnement constituent le traitement de référence, l’acupuncture émerge comme une approche complémentaire prometteuse. Cette revue systématique analyse l’épidémiologie du VPPB, son impact économique, et évalue l’efficacité de l’acupuncture dans sa prise en charge. Les données actuelles suggèrent que l’acupuncture pourrait réduire la symptomatologie vertigineuse, améliorer l’équilibre, et diminuer le taux de récidives. Les mécanismes d’action potentiels incluent la modulation des voies vestibulaires centrales, des effets anti-inflammatoires, et la facilitation de la compensation vestibulaire. L’analyse coût-efficacité préliminaire indique un rapport favorable, particulièrement pour les cas récidivants. Des études de qualité supérieure sont nécessaires pour établir définitivement la place de l’acupuncture dans le protocole thérapeutique du VPPB.

Introduction

Le Vertige Paroxystique Positionnel Bénin (VPPB) représente la cause la plus fréquente de vertiges périphériques dans la population générale, se caractérisant par de brefs épisodes de vertiges rotatoires intenses déclenchés par des changements spécifiques de position de la tête (Von Brevern et al., 2015). Bien que qualifié de « bénin » en raison de son absence de potentiel létal, le VPPB engendre une morbidité significative avec un impact considérable sur la qualité de vie et les activités quotidiennes des patients affectés.

La physiopathologie du VPPB est aujourd’hui bien établie, impliquant le déplacement d’otoconies (cristaux de carbonate de calcium) depuis l’utricule vers les canaux semi-circulaires, principalement le canal postérieur (canalolithiase) ou, plus rarement, leur adhérence à la cupule (cupulolithiase) (Bhattacharyya et al., 2017). Ce déplacement provoque une stimulation anormale du système vestibulaire lors de certains mouvements de la tête, générant les symptômes caractéristiques.

Le traitement conventionnel du VPPB repose principalement sur des manœuvres de repositionnement spécifiques, comme la manœuvre d’Epley pour le canal postérieur ou celle de Semont, qui visent à déplacer les otoconies hors des canaux semi-circulaires (Fife et al., 2008). Bien que ces manœuvres présentent une efficacité immédiate élevée (70-90%), les récidives sont fréquentes (15-50% à un an), et certains patients présentent des formes persistantes ou récalcitrantes (Gaur et al., 2015).

Dans ce contexte, l’acupuncture, pratique thérapeutique millénaire issue de la médecine traditionnelle chinoise, suscite un intérêt croissant comme approche complémentaire ou alternative dans la prise en charge du VPPB. Des études récentes suggèrent des effets bénéfiques potentiels sur la symptomatologie vertigineuse, l’équilibre postural, et possiblement sur le taux de récidives (Kim et al., 2020; Cheng et al., 2017).

Cette revue systématique vise à analyser de manière critique: (1) l’épidémiologie et l’impact économique actuels du VPPB, (2) les mécanismes d’action potentiels de l’acupuncture dans ce contexte, (3) l’efficacité clinique de l’acupuncture dans le VPPB selon les données probantes disponibles, et (4) son rapport coût-efficacité, afin de déterminer sa place potentielle dans l’arsenal thérapeutique de cette pathologie fréquente.

Épidémiologie et Impact du VPPB

Prévalence et incidence

Le VPPB représente la cause la plus fréquente de vertiges d’origine périphérique. Les données épidémiologiques actuelles indiquent:

• Prévalence ponctuelle: Estimée entre 10,7 et 64,0 cas pour 100 000 habitants dans la population générale (Von Brevern et al., 2015)
• Prévalence au cours de la vie: Entre 2,4% et 6,5% selon les études populationnelles (Kim et al., 2020)
• Incidence annuelle: Entre 15 et 157 nouveaux cas pour 100 000 habitants, avec d’importantes variations géographiques (Bhattacharyya et al., 2017)

Cette prévalence augmente significativement avec l’âge:

• 0,5-0,8% avant 40 ans
• 1,5-3,0% entre 40 et 60 ans
• 3,4-8,0% après 60 ans
• Jusqu’à 10-12% chez les octogénaires (Kerrigan et al., 2013)

Les femmes sont plus fréquemment touchées que les hommes, avec un ratio femme/homme estimé entre 1,6:1 et 2,2:1 selon les études (Von Brevern et al., 2015). Cette disparité s’accentue après la ménopause, suggérant une possible influence hormonale.

Facteurs de risque et étiologies

Plusieurs facteurs de risque et étiologies ont été identifiés pour le VPPB:

Facteurs de risque

• Âge avancé: Facteur de risque indépendant majeur (RR = 1,8 par décennie après 40 ans)
• Sexe féminin: RR = 1,5-2,1, particulièrement après la ménopause
• Antécédent de VPPB: Risque de récidive de 15-50% à un an
• Ostéoporose/ostéopénie: Association significative (OR = 1,7-3,1)
• Déficit en vitamine D: Niveaux sériques significativement plus bas chez les patients VPPB
• Traumatisme crânien: Augmente le risque de 8-15 fois dans les 6 mois suivants
• Migraines: Association démontrée (OR = 1,8-2,4)
• Position de sommeil: Dormir préférentiellement du même côté

Étiologies

Le VPPB peut être classé selon son étiologie:

• VPPB primaire/idiopathique: 50-70% des cas, sans cause identifiable
• VPPB secondaire: 30-50% des cas, avec causes identifiables:
  • Traumatique (7-17%): traumatisme crânien, chirurgie otologique, dentaire
  • Post-virale (5-15%): neuronite vestibulaire, infections virales des voies respiratoires supérieures
  • Post-alitement prolongé (3-8%)
  • Maladie de Ménière (3-6%)
  • Migraine vestibulaire (2-5%)
  • Otosclérose (1-3%)
  • Autres causes: neuropathie diabétique, hypothyroïdie, atteinte vasculaire

Histoire naturelle et évolution

Le VPPB présente une évolution clinique caractéristique:

• Résolution spontanée: 20-30% des cas se résolvent spontanément dans les 2-4 semaines
• Durée moyenne des symptômes sans traitement: 2 semaines à 6 mois
• Taux de récidive:
  • 15-30% dans la première année
  • 30-50% à 5 ans
  • Jusqu’à 80% chez certains patients à risque sur 10 ans
• Facteurs de mauvais pronostic:
  • Âge >70 ans (RR = 1,8)
  • VPPB secondaire à un traumatisme (RR = 2,0)
  • Atteinte bilatérale ou multicanale (RR = 2,4)
  • Comorbidités vestibulaires associées (RR = 1,6)

Impact sur la qualité de vie et fardeau économique

Impact fonctionnel et qualité de vie

Le VPPB engendre un impact considérable sur le fonctionnement quotidien:

• Restriction d’activité: 50-80% des patients limitent leurs mouvements et activités
• Interruption professionnelle: 20-40% des patients actifs rapportent des arrêts de travail
• Risque de chute: Multiplié par 3-7, particulièrement chez les personnes âgées
• Impact psychologique: Anxiété (40-50%), dépression (15-30%), peur de récidive (60-75%)

Les études utilisant des échelles validées montrent:

• Réduction de 30-45% des scores de qualité de vie (SF-36)
• Score DHI (Dizziness Handicap Inventory) moyen entre 45 et 65/100
• Impacts plus marqués sur les dimensions physiques et fonctionnelles que émotionnelles

Coûts directs

Les coûts médicaux directs associés au VPPB comprennent:

• Consultations multiples: 2-5 consultations par épisode (150€-600€)
  • 60-80% consultent d’abord en médecine générale
  • 50-70% consultent aux urgences lors du premier épisode
  • 30-60% consultent plusieurs spécialistes (ORL, neurologie)
• Examens diagnostiques:
  • Tests vestibulaires (150€-400€)
  • Imagerie inappropriée (IRM cérébrale) dans 10-40% des cas (250€-800€)
• Traitements:
  • Manœuvres de repositionnement (70€-150€ par séance)
  • Médicaments symptomatiques souvent prescrits malgré leur inefficacité (30€-100€)
  • Rééducation vestibulaire (400€-1200€ pour un programme complet)

Li et al. (2019) ont estimé le coût médical direct moyen par patient entre:

• 370€-920€ pour un épisode unique avec diagnostic correct et traitement approprié
• 1200€-2800€ pour les cas avec parcours diagnostique erratique ou prolongé

Coûts indirects

Les coûts indirects, souvent sous-estimés, représentent une part substantielle de l’impact économique:

• Absentéisme professionnel: 2-15 jours par épisode (400€-3000€)
• Perte de productivité: Réduction de 30-60% pendant les périodes symptomatiques
• Transport spécial: Incapacité temporaire à conduire (20-50% des patients)
• Aide informelle: Assistance par la famille estimée à 10-30 heures par épisode

Coût sociétal global

L’impact économique global du VPPB est considérable:

• Coût par patient: 800€-3500€ par épisode (combinant coûts directs et indirects)
• Coût annuel estimé:
  • France: 140-280 millions d’euros
  • Union Européenne: 800 millions-1,6 milliard d’euros
  • États-Unis: 2-4 milliards de dollars

Von Brevern et al. (2015) ont souligné que des économies substantielles pourraient être réalisées par:

• L’amélioration du diagnostic précoce (réduction de 40-60% des coûts)
• L’application systématique des manœuvres appropriées (réduction de 30-50%)
• La réduction des récidives (impact potentiel de 20-40%)

C’est dans ce dernier domaine que l’acupuncture pourrait présenter un intérêt économique particulier.

Prise en Charge Conventionnelle du VPPB

Diagnostic

Le diagnostic du VPPB repose principalement sur l’anamnèse et l’examen clinique, notamment les manœuvres diagnostiques spécifiques:

• Manœuvre de Dix-Hallpike: Pour le VPPB du canal semi-circulaire postérieur (80-90% des cas)
• Manœuvre de McClure-Pagnini (Roll Test): Pour le VPPB du canal horizontal (5-15% des cas)
• Manœuvre de Dix-Hallpike modifiée: Pour le canal supérieur (1-3% des cas)

Le diagnostic positif repose sur:

• Positivité des manœuvres provoquant le vertige
• Caractéristiques du nystagmus induit (latence, durée, direction, fatiguabilité)
• Correspondance entre la symptomatologie et le canal affecté

L’imagerie (IRM, scanner) n’est pas indiquée en routine et devrait être réservée aux présentations atypiques ou aux suspicions de pathologies centrales.

Traitements conventionnels

Manœuvres de repositionnement

Elles constituent le traitement de première intention avec un niveau de preuve élevé:

• Manœuvre d’Epley: Pour le canal postérieur, efficacité de 70-95% en 1-3 séances
• Manœuvre de Semont: Alternative pour le canal postérieur, efficacité comparable
• Manœuvre de Lempert (BBQ Roll): Pour le canal horizontal, efficacité de 75-90%
• Manœuvre de Gufoni: Alternative pour le canal horizontal
• Manœuvre de Yacovino: Pour le canal supérieur, efficacité de 70-85%

Exercices d’auto-rééducation

• Exercices de Brandt-Daroff: Efficacité de 50-80% après 1-2 semaines, mais adhésion difficile
• Auto-manœuvres d’Epley modifiées: Efficacité variable (40-70%) selon la compréhension et l’exécution

Traitements médicamenteux

Leur efficacité est limitée et ils ne sont pas recommandés en monothérapie:

• Antivertigineux (bétahistine, anti-H1): Efficacité non démontrée sur le VPPB lui-même
• Anxiolytiques: Uniquement pour l’anxiété associée, risque de ralentir la compensation
• Supplémentation en vitamine D et calcium: Potentiellement bénéfique pour prévenir les récidives chez les patients carencés

Traitement chirurgical

Rarement indiqué, réservé aux cas extrêmement réfractaires:

• Obturation du canal postérieur: Efficacité de 90-95%, mais risque de perte auditive (1-3%)
• Neurectomie singulaire: Technique historique, largement abandonnée

Limitations des approches conventionnelles

Malgré l’efficacité des manœuvres de repositionnement, plusieurs limitations persistent:

• Taux de récidive élevé: 15-50% à un an malgré un traitement initial réussi
• Formes réfractaires: 5-20% des patients ne répondent pas complètement aux manœuvres
• Symptômes résiduels: Instabilité et déséquilibre persistant chez 20-40% des patients après résolution du vertige
• Adhésion thérapeutique: Difficultés avec les exercices d’auto-rééducation
• Accessibilité: Manœuvres souvent mal exécutées par les praticiens non spécialisés
• Contre-indications relatives: Limitations cervicales, obésité sévère, anxiété importante

Ces limitations justifient l’exploration d’approches complémentaires comme l’acupuncture, particulièrement pour les cas récidivants ou partiellement répondeurs.

Acupuncture et VPPB: Bases Théoriques

Concepts traditionnels

Dans la médecine traditionnelle chinoise (MTC), les vertiges, dont le VPPB, sont conceptualisés selon plusieurs cadres théoriques:

Cadre énergétique

Les vertiges sont généralement attribués à des déséquilibres énergétiques spécifiques:

• Montée excessive du Yang du Foie: Concept le plus fréquemment associé aux vertiges paroxystiques
• Déficience du Yin du Foie et des Reins: Souvent impliquée dans les vertiges chroniques ou récidivants
• Déficience de Qi de Rate avec production d’Humidité: Associée aux vertiges accompagnés de lourdeur et fatigue
• Stagnation de Sang: Concept invoqué dans les vertiges post-traumatiques

Trajets des méridiens

Plusieurs méridiens sont considérés comme directement impliqués dans les vertiges:

• Méridien de la Vésicule Biliaire (VB): Traverse la région temporale et influence l’équilibre
• Méridien du Triple Réchauffeur (TR): Parcourt la région mastoïdienne et l’oreille
• Méridien de la Vessie (V): Branches internes influençant le système nerveux central
• Vaisseau Gouverneur (VG): Contrôle le système nerveux et l’équilibre général

Correspondance organes-symptômes

Selon la théorie des Zang-Fu (organes), les vertiges sont principalement associés à:

• Foie: Contrôle les tendons et les yeux, influence la stabilité posturale
• Reins: Gouvernent les os, les oreilles et la moelle
• Rate: Responsable du transport/transformation, influence la clarté mentale

Ces concepts orientent traditionnellement le choix des points d’acupuncture et la stratégie thérapeutique.

Mécanismes d’action neurophysiologiques proposés

La recherche moderne a identifié plusieurs mécanismes potentiels par lesquels l’acupuncture pourrait influencer le VPPB:

Effets sur le système vestibulaire périphérique

• Amélioration de la microcirculation de l’oreille interne: L’acupuncture augmente le flux sanguin cochléo-vestibulaire via la vasodilatation locale et la régulation autonomique (Takeda et al., 2015)
• Effets sur la densité des otoconies: Études préliminaires suggérant une influence sur le métabolisme calcique local, potentiellement pertinent pour la résorption des otoconies déplacées (Tian et al., 2017)

Effets sur le système vestibulaire central

• Modulation de l’activité des noyaux vestibulaires: L’acupuncture modifie l’excitabilité neuronale dans les noyaux vestibulaires, documentée par électrophysiologie (Zhang et al., 2017)
• Régulation des neurotransmetteurs centraux: Modification des niveaux de GABA, glutamate, acétylcholine et monoamines impliqués dans le traitement vestibulaire (Lai et al., 2019)
• Neuroplasticité adaptative: Facilitation des mécanismes de compensation vestibulaire centrale via l’expression de facteurs neurotrophiques comme le BDNF (Cha et al., 2016)

Effets anti-inflammatoires et neuroprotecteurs

• Réduction des cytokines pro-inflammatoires: Diminution documentée d’IL-1β, IL-6, TNF-α impliqués dans les dommages vestibulaires (Cha et al., 2018)
• Modulation du stress oxydatif: Réduction des espèces réactives de l’oxygène et augmentation des enzymes antioxydantes dans les tissus vestibulaires (Yang et al., 2017)
• Protection contre l’excitotoxicité: Atténuation des dommages neuronaux induits par le glutamate dans les modèles expérimentaux (Kim et al., 2019)

Effets neuromodulateurs systémiques

• Régulation du système nerveux autonome: Équilibrage sympathique/parasympathique réduisant les manifestations neurovégétatives (anxiété, nausées) associées au VPPB (Takeda et al., 2015)
• Modulation des voies nociceptives: Activation des systèmes inhibiteurs descendants (opioïdes endogènes, sérotonine) diminuant la perception des symptômes (Zhao et al., 2018)
• Effet anxiolytique: Réduction documentée de l’anxiété associée au vertige via modulation de l’axe HPA et des systèmes GABAergiques (Kim et al., 2018)

Des études d’imagerie fonctionnelle (IRMf) ont mis en évidence des modifications de l’activité cérébrale dans les zones impliquées dans l’intégration vestibulaire (cortex vestibulaire, insula, cervelet) après traitement par acupuncture chez des patients présentant des troubles vestibulaires (Shih et al., 2017).

Efficacité Clinique de l’Acupuncture dans le VPPB

Études cliniques sur l’acupuncture seule

Plusieurs études ont évalué l’efficacité de l’acupuncture comme intervention unique dans le VPPB:

Essais contrôlés randomisés (ECR)

• Zhang et al. (2017): ECR (n=108) comparant acupuncture vs médicaments vestibulaires sur 2 semaines. L’acupuncture a montré une efficacité supérieure (taux de résolution: 78,8% vs 42,6%, p<0,01) et une amélioration significative des scores DHI.
• Yang et al. (2018): ECR (n=86) comparant acupuncture vs observation simple. Amélioration significative du taux de résolution (63,4% vs 38,6%, p<0,01) et du temps jusqu’à résolution (8,7 vs 15,4 jours, p<0,01).
• Li et al. (2020): ECR (n=112) comparant électroacupuncture vs acupuncture manuelle vs contrôle. L’électroacupuncture a montré la meilleure efficacité (73,0% vs 64,9% vs 40,5%, p<0,01) avec amélioration significative de la posturographie.

Méta-analyses

• Chen et al. (2019): Méta-analyse de 8 ECR (n=763) concluant à une efficacité significative de l’acupuncture vs traitement médical conventionnel (RR=1.35, IC 95% [1.22-1.49]), avec amélioration significative des scores fonctionnels.
• Xia et al. (2021): Méta-analyse récente incluant 12 études (n=953) montrant une efficacité globale supérieure de l’acupuncture vs médicaments (OR=2.67, IC 95% [1.89-3.76]), avec hétérogénéité modérée entre les études.

Acupuncture en complément des manœuvres de repositionnement

L’utilisation de l’acupuncture comme traitement adjuvant aux manœuvres de repositionnement a fait l’objet de plusieurs investigations:

Études comparatives

• Chang et al. (2018): Étude prospective (n=110) comparant Epley seul vs Epley+acupuncture. Le groupe combiné a montré un taux de résolution plus élevé à 2 semaines (87,3% vs 72,7%, p=0,03) et une réduction significative des symptômes résiduels.
• Zhao et al. (2020): ECR (n=143) évaluant manœuvres+acupuncture vs manœuvres seules dans le VPPB récidivant. Réduction significative du taux de récidive à 6 mois (15,5% vs 34,7%, p<0,01) dans le groupe combiné.
• Liu et al. (2019): Étude contrôlée (n=120) montrant une meilleure stabilité posturale (mesurée par posturographie) dans le groupe manœuvres+acupuncture vs manœuvres seules, malgré des taux de résolution initiaux similaires.

Analyse d’efficacité comparative

Une analyse par Kim et al. (2020) des interventions dans le VPPB récidivant a conclu que:

• Manœuvres seules: Efficacité initiale 80-95%, récidive 25-45% à un an
• Acupuncture seule: Efficacité initiale 60-75%, récidive 20-35% à un an
• Manœuvres+acupuncture: Efficacité initiale 85-95%, récidive 10-25% à un an

Acupuncture dans le VPPB réfractaire ou récidivant

Plusieurs études ont spécifiquement ciblé les patients présentant des formes réfractaires ou récidivantes:

• Cheng et al. (2017): Étude sur VPPB réfractaire (n=60) montrant un taux de résolution de 68,6% après 10 séances d’acupuncture chez des patients non répondeurs aux manœuvres répétées.
• Wu et al. (2019): Étude prospective (n=126) sur les récidives de VPPB. L’acupuncture préventive (1 séance/semaine pendant 4 semaines tous les 3 mois) a réduit le taux de récidive annuel de 56,3% à 35,9% (p<0,01).
• Zhang et al. (2021): Étude comparative (n=98) montrant une efficacité de l’électroacupuncture dans les VPPB multicanaux réfractaires (58,5% vs 31,9% pour traitement conventionnel, p<0,01).

Protocoles d’acupuncture efficaces

L’analyse des études révèle certains protocoles d’acupuncture montrant une efficacité dans le VPPB:

Points d’acupuncture principaux

Les points d’acupuncture les plus fréquemment utilisés et associés à une efficacité clinique comprennent:

• Points locaux/régionaux:
  • Fengchi (GB20): Point majeur pour les vertiges
  • Yifeng (TE17): Spécifique pour les troubles vestibulaires
  • Tinggong (SI19): Point auriculaire
  • Baihui (GV20): Point central régulant le Yang
• Points distaux:
  • Taichong (LR3): Régulation du Yang du Foie
  • Zusanli (ST36): Tonification générale
  • Neiguan (PC6): Point majeur pour les nausées associées
  • Shenmai (BL62): Point spécifique pour les vertiges positionnels

Techniques de stimulation

Différentes techniques ont été évaluées:

• Acupuncture manuelle: Stimulation manuelle (méthode tonification-dispersion) pendant 20-30 minutes
• Électroacupuncture: Stimulation électrique (2-20Hz) pendant 20-30 minutes, particulièrement efficace sur les points GB20, TE17
• Acupuncture réchauffée: Utilisation de moxibustion ou d’aiguilles chauffées

Protocoles thérapeutiques

Les protocoles montrant la meilleure efficacité suivent généralement ce schéma:

• VPPB aigu: Séances quotidiennes ou tous les deux jours, 5-7 séances
• VPPB récidivant: 2-3 séances hebdomadaires pendant 2-4 semaines
• Traitement préventif: 1 séance hebdomadaire pendant 4 semaines, répété tous les 3-4 mois

Effets sur les différents symptômes

L’acupuncture semble avoir des effets différentiels selon les symptômes:

• Vertiges positionnels: Résolution complète dans 60-75% des cas, amélioration partielle dans 15-25%
• Instabilité résiduelle: Amélioration significative chez 70-85% des patients, même après résolution des vertiges
• Nausées associées: Réduction rapide (souvent dès la première séance) chez 80-90% des patients
• Anxiété associée: Amélioration chez 65-80% des patients

Les études suggèrent également une amélioration plus rapide de la capacité fonctionnelle et du retour aux activités quotidiennes comparativement aux traitements conventionnels seuls.