Injection de MD Codes à Paris - Dr Nguyen

Les injections d’acide hyaluronique

Longtemps, la chirurgie esthétique et surtout le lifting, développé par les pionniers que furent l’Américain Charles C. Miller[1] (1881-1950) ou les Français Raymond Passot[2] (188?-1933) et Suzanne Noël[3] (1878-1954), étaient considérés comme les seuls moyens de rajeunir véritablement le visage. Depuis plusieurs décennies, cependant, la médecine esthétique sans chirurgie apparaît comme une solution de plus en plus appréciée par les praticiens et par les patients. En particulier depuis que se pratiquent les injections d’acide hyaluronique, substance découverte dès 1934 par Karl Meyer et John Palmer, mais exploitée seulement depuis le début des années 2000 à des fins d’injection esthétique[4]. Depuis une petite vingtaine d’années, les injections d’acide hyaluronique rencontrent un succès croissant, notamment du fait de leur alliance de naturel et d’efficacité[5] ; elles ont supplanté le collagène et rattrapent peu à peu, sur le marché, la toxine botulique.

Des techniques diverses

Cette technique encore relativement jeune connaît d’importantes variations dans ses applications, car les praticiens explorent et développent des façons d’injecter parfois très diverses. Ainsi, en 2015, le Dr. Mauricio de Maio, chirurgien esthétique brésilien très réputé, a mis au point ce qu’il a appelé les « MD Codes » (« medical codes »), imaginés à partir d’un premier système de lifting en 8 points. Les MD Codes ont rapidement fait école, le Dr. de Maio formant à son protocole des chirurgiens esthétiques un peu partout dans le monde. Le principe des MD Codes consiste en une cartographie du visage, divisé en 13 zones (le front, les pommettes et tempes, les joues, la vallée des larmes, les lèvres, les sillons nasogéniens, la mâchoire, les plis d’amertume, le menton, le contour mandibulaire…) avec 75 points d’injection possibles. Tous ces points sont codifiés par des lettres et des chiffres, lesquels indiquent en outre les outils utilisés, la quantité de produit injecté, la profondeur de l’injection, le type de geste d’injection[6]. Une ligne de « MD Codes » permet donc de résumer très précisément une série d’actes. Pour le praticien, l’intérêt est de disposer d’un guide pour évaluer les combinaisons les plus adéquates en fonction du terrain rencontré, des défauts observés et des demandes des patients. Mais il s’agit aussi pour le praticien d’entrer dans un dialogue fécond avec le patient au sujet de ce que celui-ci espère exactement modifier dans son apparence. La réflexion du Dr. Mauricio de Maio est en effet partie d’un constat récurrent : il y aurait un décalage entre la demande du patient (effacer des pattes d’oie ou un sillon nasogénien, par exemple) et sa satisfaction face au résultat. L’hypothèse du Dr. de Maio est alors qu’il faut aller au-delà du traitement des rides et des plis pris de façon isolée.

Les messages émotionnels du visage

Les patients, sans forcément en avoir conscience ou savoir comment le verbaliser, attendraient davantage que l’attente qu’ils formulent. En effet, un visage peut avoir l’air triste, fatigué ou flasque sans que ce soit exclusivement dû à une ride en particulier. Selon le Dr. De Maio, il faudrait donc tenter à la fois de savoir ce qui déplaît au patient dans son aspect et d’analyser ce qui entraîne cet aspect. Bien souvent, le patient supporterait mal de ne pas se ressembler, par exemple d’avoir l’air sévère alors qu’il ne se sent pas tel. Il s’agit ainsi d’élaborer un protocole qui puisse prendre en compte les messages émotionnels, positifs et négatifs, transmis par le visage. Il apparaît que, lorsque le praticien cible les messages négatifs plutôt qu’une ride précise, la satisfaction du patient est bien plus importante. Pour servir de base à sa cartographie du visage, le Dr. De Maio a alors déterminé 4 caractéristiques négatives (avoir l’air fatigué, l’air triste, un air flasque, un air en colère) et 4 caractéristiques positives (avoir l’air attirant, plus jeune, plus élancé, plus féminin/masculin) : Injections de MD Codes à Paris - Dr Nguyen Image issue du site du Dr. de Maio, https://www.mdmaio.com/md-codes/

Déterminer un protocole

Au début de la consultation, les patients sont d’abord invités à indiquer les trois éléments qu’ils veulent corriger (par exemple la ride du lion, le pli d’amertume et les pattes d’oie). Puis, le médecin va les encourager à dire, sans crainte d’être jugés, comment ils veulent paraître (moins fatigué, plus jeune, etc.). Tandis que les Américaines ou les Asiatiques auraient moins de tabous dans ce domaine, il n’est pas rare que les patient(e)s de culture européenne  n’osent pas exprimer clairement leur désir d’avoir l’air plus beaux ou plus jeunes. Certains praticiens demandent à leurs patients d’apporter des photos d’eux à différents âges et où ils se plaisent, de façon à pouvoir mieux visualiser les attentes. Ensuite, un protocole d’injection va être proposé, en respectant de préférence un certain ordre dans les interventions. Le Dr. de Maio explique en effet que le visage est comparable à une maison, où il faut d’abord s’occuper des fondations, puis de la structure, puis des finitions. Ainsi, il faudrait toujours traiter d’abord :
  • le raffermissement, en réduisant l’aspect flasque, notamment des zones de la joue ;
  • puis s’occuper du haut et du bas du visage (tempes, menton, mâchoire…) ;
  • avant d’appréhender les détails (pattes d’oie, poches sous les yeux, sillons nasogéniens, commissures des lèvres…).
En effet, la majorité des gens qui ont des poches sous les yeux ont aussi des joues flasques et/ou une perte de volume globale qui requiert d’abord de traiter les joues (fondations), puis les tempes (contours), avant d’aborder les yeux (finitions). Bien sûr, ce protocole est à expliquer aux patients, qui peuvent ne pas comprendre d’emblée pourquoi les poches sous les yeux ne sont pas directement traitées. Certains praticiens montrent bien le rôle de l’acide hyaluronique pour restaurer nos expressions originelles : avec les années, les muscles élévateurs, qui expriment globalement les émotions positives, fonctionnent moins bien, à cause de la perte d’os et de graisse à l’endroit de la zone d’insertion de ces muscles. C’est pourquoi l’injection d’acide hyaluronique dans ces zones va restaurer en quelque sorte le bras de levier mécanique qui va permettre au muscle élévateur (comme par exemple les zygomatiques) de fonctionner à nouveau. De la même manière, l’injection d’acide hyaluronique en surface des muscles abaisseurs (comme par exemple les dépresseurs de l’angle de la bouche) va contribuer à diminuer l’expression des émotions négatives (le sourire inversé, avec les coins de la bouche tirés vers le bas).

Lire les MD Codes

Voici, dans le détail, comment lire les MD Codes.
  • Les lettres correspondent à une zone anatomique :
  • C = chin = menton,
  • Ck = cheek = joue,
  • E = eyebrow = sourcil,
  • F = forehead = front,
  • Jw = jowl = bajoue,
  • Lp = lip = lèvres,
  • M = marionette lines = pli d’amertume (qui lie la commissure des lèvres au menton),
  • N = nose = nez,
  • NL = nasolabial = sillon nasogénien,
  • O = orbit = orbite,
  • T = temple = tempe,
  • Tt = tear trough = vallée des larmes.
  • Les chiffres correspondent aux sous-unités de zone anatomique, sachant que le 1 indique généralement le site d’injection le plus important au sein d’une unité anatomique, tandis que le 3 désigne habituellement une zone d’alerte (colorée en rouge), où il convient de faire preuve d’une extrême prudence et de disposer d’une véritable expertise : par exemple, Ck1 désigne l’arcade zygomatique (plus proche de la tempe) ; tandis que Ck2 désigne l’éminence zygomatique/malaire (on se rapproche de la joue) et Ck3 la joue presque sous le milieu de l’orbite ; puis Ck4 et Ck5 désignent les deux points situés en quinconce au-dessous des trois premiers ;
  • Le chiffre peut être mis en exposant (haut ou bas), pour indiquer s’il s’agit du haut ou du bas d’un élément (Lp1 pour la lèvre supérieure, Lp1 pour la lèvre inférieure) ;
  • Les zones rouges signalent les zones d’alerte (proches de nerfs ou artères) ;
  • Des formes géométriques indiquent la technique d’administration, avec aiguille (recommandée pour le bolus) ou canule (recommandée pour les zones d’alerte) :
  • Triangle composé de 3 points : aliquot : injection statique d’une petite quantité, environ 0,1-0,2ml ;
  • Triangle composé de 6 points : micro-aliquot :  injection statique de microgouttes (entre 0,01-0,05ml par point) ;
  • Cercle = injection en bolus :  injection statique de 0,3ml ;
  • Triangle plein = fanning, injection lente de 0,5ml en déplaçant l’outil en éventail sans changer le point ;
  • Barre oblique = injection linéaire anté-rétrograde ou rétrograde : de 0,5ml.
  • On peut injecter à différentes profondeurs :
  • Le derme ;
  • La graisse sous-cutanée ou profonde ;
  • Près de l’os (zone suprapériostéale) ;
  • Les muqueuses.
Les points d'injection aux MD Codes - Dr Nguyen à Paris Image issue du site du Dr. De Maio, https://www.mdmaio.com/md-codes/

Un système de planification

Le Dr. De Maio souligne que le praticien devrait pouvoir planifier la quantité totale de produit à injecter sur l’ensemble des sessions du traitement initial. Il est plutôt recommandé d’étaler le traitement sur trois ou quatre sessions, surtout pour les visages où un important travail est requis ; douze à seize seringues peuvent être nécessaires pour un visage mature et abîmé[7]. En effet, il faut tenir compte des différences de quantité de produit recommandée selon les zones : par exemple, si une injection en bolus ne doit pas dépasser 0,3 ml, il y a cependant trois zones (T1, T2 et Jw1) où l’on peut injecter 0,5ml. On voit donc que les MD Codes consistent en une sorte de système de repérage plutôt qu’en une méthode contraignante. C’est aux praticiens, face à chaque patient et aux demandes spécifiques, de déterminer la ligne de code qui lui semble la plus appropriée. L’avantage des MC Codes est qu’ils impliquent une grande précision et donc une réflexion adéquate. Les MD Codes renforcent en outre la sécurité des interventions, puisque la définition de zones d’alerte limite le risque d’intervenir sans compétences près d’un endroit sensible. Par ailleurs, les réactions inflammatoires sont extrêmement rares : une toute récente revue de 35 études montre que des réactions inflammatoires peuvent survenir avec un ratio de 1,1% par an[8]. Les praticiens qui pratiquent les MD Codes ont normalement tous été formés par le Dr. de Maio, ce qui garantit une prise en charge sécurisée et expérimentée. Par les MD Codes, il s’agit à la fois de réduire la variabilité des effets de l’acide hyaluronique et d’augmenter la satisfaction profonde des patients, objectif qui est bien entendu au cœur de la médecine esthétique. Dr. Vinh Nguyen Médecine esthétique à Paris. [1] Voir Charles C. Miller, The Correction of Featural Imperfections (1907), Whitefish, Kessinger Publishing, 2010 cité dans Beth Haiken, « Plastic Surgery and American Beauty at 1921 », Bulletin of the History of Medicine, Vol. 68, No. 3 (Fall 1994), The Johns Hopkins University Press, p. 429-453. [2] Voir Dr. Raymond Passot, Sculpteur de visages – Les secrets de la chirurgie esthétique, Paris, Denoël et Steele, 1933. [3] Voir Jeannine Jacquemin, « Suzanne Noël (1878-1954) : Pionnière de la chirurgie esthétique et du mouvement féminin Soroptimist », Revue d’Histoire des Sciences Médicales, vol. 22,‎ 1988, p. 21-28. [4] S.M. Jegasothy, V. Zabolotniaia, S. Bielfeldt, « Efficacy of a New Topical Nano-hyaluronic Acid in Humans », J Clin Aesthet Dermatol, vol. 7, n°3,‎ 2014, p. 27-29. [5] Voir Monika Matecka, Monika Lelonkiewicz, Anna Pieczyńska et Mariola Pawlaczyk, « Subjective Evaluation of the Results of Injectable Hyaluronic Acid Fillers for the Face », 13 janvier 2020, n°15, Clin Interv Aging, p. 39-45. [6] Mauricio de Maio, « MD CodesTM: A Methodological Approach to Facial Aesthetic Treatment with Injectable Hyaluronic Acid Fillers », 22 mai 2020, Aesthetic Plastic Surgery, ISAPS. [7] Mauricio de Maio interviewé par Annabelle MacGowan, « Mauricio de Maio, le magicien des injections », 21 décembre 2017, L’Officiel, https://www.lofficiel.com/beaute/le-magicien-des-injections [8] K.L. Chung, C. Convery, I. Ejikeme, A. M. Ghanem, « A systematic review of the literature of delayed inflammatory reactions after hyaluronic acid filler injection to estimate the incidence of delayed type hypersensitivity reaction », Aesthet Surg J, n°40(5), 2020.
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